Leletmásolat kérése – Kistarcsa telephely

Az kéréseket munkanapokon 8-14 óráig fogadjuk és az átfutási ideje kb. 24 óra. A később leadott igényeket másnap dolgozzuk fel.

Természetesen sürgős igényeket is teljesítünk, amennyiben módunkban áll, de ez nem mindig lehetséges.

Telephely: Kistarcsa

Vizsgálat megnevezése*:

Vizsgálat dátuma*:

Páciens adatai:

Név*:

Leánykori név:

Születési hely, idő:

Anyja neve:

TAJ szám*:

Telefonszám:

E-mail cím:

Amennyiben a leletmásolatot a páciens kezelőorvosa kéri:

Név*:

Orvosi pecsétszám*:

Intézmény/szakrendelő/magánrendelő neve:

Telefonszám:

E-mail cím:

A leletmásolat igénylés oka:

captcha
Kérjük a fenti betű és számsort írja be ide:

A *-gal megjelölt mezők kitöltése kötelező!